מחזור ויטרי, הלכות חליצה תקסח

תקסח. שטר הרשאה:

זכרון עדות כו': בלא אונס אלא בלב שלם ובנפש חפיצה ונתתי לו ארבע אמות קרקע בחצירי במתנה מתנת בריא ולא כמתנת שכיב מרע ואגבן הרשיתיו והשלטתיו ומניתיו אפוטרופא על פלני בר פלני כדי לתופשו לדין וידון ויזכה ויערער ויוציא מידו כך וכך שיש לי עליו ויטול אותם לעצמו ומעכשיו יהא לו רשות לקבוע זמן ולבטל ומן ולמחאה מחאתה ולאחוואה אחוותא ולקיומי חיובתא וזכוותא ולהחרים ולגזור ולהשמיטו בכל ב"ד שירצה בין בדיני ישר' בין בדיני האומות ויהא פיו כפי וידו כידי וכוחו ככוחי ועשייתו כעשייתי וכל מה שמתענה לו מן זה הדין קיבלתי עלי בין לזכות בין לחובה וקנינא כו':