מחזור ויטרי, הלכות חליצה תקנח

תקנח. גט שפחה:

בכך בשבת כו'. איך אנא פלני בר פלני ממדינת פלני דיתבא על נהר פלני ועומד היום כאן במתא פלנית וכל שום וחניכה דאית לי ולאבהתי צביתי ברעות נפשי בדלא אניסנא ושחררית וחרירית יתייכי ליכי אנתי לנפשייכי אנתי לעצמייכי לגרמייכי ואנת בת חורין ואינש לא ימחה בידייכי מן יומא דנן ולעלם ודין דיהוי ליכי מינאי ספר חרורין ואגרת חפושין וגט שחרורים כדת משה וישר': ויחתום: ויחתמו שנים: